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Vitamina D

Sol e Vitamina D
A vitamina D é obtida pelos seres humanos a partir da luz solar, dieta (principalmente peixes e leite fortificado) e suplementos. Suas ações como hormônio e sua regulação envolvendo o paratormônio (PTH), cálcio e fósforo, têm muitas conseqüências fisiológicas importantes, principalmente na área da saúde esquelética. Ao mesmo tempo em que surgiram inúmeras indicações da vitamina D para prevenção e/ou terapêutica das doenças, o seu valor mínimo, considerado como normal pelos pesquisadores, levou a uma alarmante epidemia de insuficiência.
   
Mais de 90% da vitamina D é obtida através da produção cutânea pela luz solar. Quando um fóton de luz ultravioleta B (UVB) (290-315 nm) atinge a pele, ele foto-isomeriza o 7-dehidrocolesterol (7-DHC) na membrana da célula para pré-colecalciferol (pré-vitamina D3), que é rapidamente convertido, através de isomerização pelo calor, em colecalciferol (vitamina D3). O pico circulante de vitamina D3 ocorre um dia depois e posteriormente é armazenada na gordura corporal para a liberação quando necessário. A vitamina D2 (ergosterol) proveniente de leveduras e plantas é obtida através da dieta e segue a mesma via metabólica da vitamina D3. A vitamina D3 entra na circulação via proteína de ligação da vitamina D, é hidroxilada no fígado para calcidiol (25 (OH) D), e, novamente hidroxilada, principalmente nos rins, na sua forma ativa, o calcitriol (1,25 (OH) D).
   
A concentração sérica de 25 (OH) D é o valor utilizado para determinar o status da vitamina D, que assim como a 1,25 (OH) D está sob controle rigoroso do sistema endócrino. O nível mínimo recomendado de 25 (OH) D é atualmente controverso e está em debate. As implicações da deficiência de vitamina D permanecem incertas e muitas suposições continuam sem comprovação. Com a exposição do corpo inteiro a uma única dose eritematosa mímima, é produzido o equivalente a cerca de 10.000 UI a 20.000 UI de ingestão oral. As estimativas variam, mas cerca de metade da DEM de luz solar direta nos braços e pernas pode produzir o equivalente a cerca de 3.000 UI de vitamina D3.  A exposição ao sol do meio-dia duas vezes por semana por 5-15 minutos foi sugerida como suficiente para produção adequada de vitamina D em populações brancas.

Porém, a necessidade do tempo de exposição sofre diversas influencias e pode ser variável.
 
Considerações:
A redução da exposição à luz solar tem sido relacionada à diminuição do níveis séricos de 25 (OH) D. No entanto, a questão foi analisada apenas em laboratórios e as consequências clínicas ainda não foram claramente evidenciadas. Exceto experimentos controlados, o uso de protetor solar não correlacionou-se negativamente com os níveis séricos de vitamina D. Contrariamente, mostrou-se como marcador de exposição ao sol, sendo associado a concentrações elevadas de 25 (OH) D. Muitos fatores externos afetam a quantidade de UVB disponível e sua capacidade para fotossíntese de vitamina D, além da influência da resposta potencial de cada indivíduo. Assim sendo, é difícil fazer afirmações genéricas correlacionando a duração da exposição ao sol ao status da vitamina D. Recomendações para a exposição "ideal" parecem excessivamente simplificadas, dada a complexidade e individualidade da determinação final da síntese de vitamina D. Com a ampliação contínua das descobertas acerca das funções da vitamina D, a definição de "adequado" continua indefinida. O risco de dano solar e câncer de pele com a exposição excessiva aos raios UV e a disponibilidade de suplementação oral de vitamina D, dificultam ainda mais o estabelecimento de diretrizes para definição dos níveis ideais e seguros de exposição ao sol necessários para manter concentrações adequadas de vitamina D.
   
A definição de deficiência de vitamina D, baseada nos níveis séricos 25 (OH) D é motivo de controvérsia na literatura. Valores acima de 30 ng / ml ( > 75 nmol / l) são considerados como satisfatórios por todos os autores. Níveis inferiores a 20 ng / ml (< 50 nmol / l) podem ser consensualmente considerados como deficiência de vitamina D, pois cobrem a necessidade de mais de 97,5% da população. A controvérsia relaciona-se aos valores compreendidos entre 20 e 30 ng / ml, nos quais alguns autores definem uma situação intermediária, denominada de “nível insatisfatório”. A variação do ponto de corte pode produzir um aumento expressivo do número de indivíduos classificados como deficientes, conforme apresentado em algumas estatísticas mais alarmistas. Dados epidemiológicos mundiais mostram que somente cerca de 30% dos indivíduos apresentam índices de vitamina D menores que 20 ng / ml e, portanto, podem ser classificados como deficientes, de forma consensual.
 
Exposição ao sol e vitamina D
 A dose estimada de UVB necessária para a produção de 1000 UI de Vitamina D é de 0,25 Doses Eritematosas Mínimas (DEM), quando cerca de 25% da área corporal total é exposta. É, portanto uma dose considerada pequena, se comparada à dose necessária para produção de eritema.
   
Em um país com altos níveis de insolação, como o Brasil, poucos minutos de exposição ao ambiente externo, qualquer que seja o clima, somente de mãos e face, seriam suficientes para a produção de vitamina D. Portanto devemos ter maior preocupação com os riscos relacionados à exposição solar do que com os riscos relacionados à sua não-exposição.
   
Em relação ao horário de exposição ao Sol, sabemos que o nível de radiação UVB no período anterior às 10 horas da manhã e após as 15 horas (desconsiderando-se o horário de verão) é mínimo, não justificando a exposição solar durante esses períodos, particularmente com a intenção de produção de vitamina D.
 
Exposição ao sol e desenvolvimento do câncer de pele

A incidência do câncer de pele não-melanoma e melanoma tem crescido em todo o mundo há décadas, sendo o mais frequente entre os canceres do corpo humano. Já está muito bem estabelecida na literatura, a relação de nexo causal entre a exposição solar e o desenvolvimento do carcinoma espinocelular. Além disso, diferentes estudos também apontam a participação da radiação solar também no desenvolvimento do carcinoma basocelular e do melanoma cutâneo.
 
Proteção solar e vitamina D
Sabemos que o uso adequado de fotoprotetores reduz de forma siginifcativa a quantidade de radiação UVB que atinge a superfície cutânea, podendo, desta maneira, interferir teoricamente na produção de Vitamina D. Entretanto, na prática sabemos que o uso regular de fotoprotetores não leva à deficiência de vitamina D.
   
A possível justificativa encontrada seria a de que, pelo fato dos usuários não aplicarem o protetor solar na quantidade adequada e com a frequência e regularidade recomendadas, uma quantidade suficiente de radiação UVB atingiria a superfície da pele para a produção de Vitamina D. Assim, o uso de fotoprotetores, da forma como é habitualmente utilizado pelos usuários, não poderia ser considerada como um fator predisponente ao desenvolvimento de deficiência de vitamina D.
 
 
Recomendações em relação à Vitamina D:
  • A exposição ao sol, de forma intencional, não deve ser considerada como fonte para a produção de vitamina D, ou para a prevenção de sua deficiência. 
  • As medidas fotoprotetoras, como uso de roupas e chapéus, óculos escuros e a não exposição ao sol em horários extremos (10 - 15 h), continuam como recomendação mais adequada para a prevenção do câncer de pele e do fotoenvelhecimento. 
  • Com base no posicionamento do IOM (Institude Of Medicine), considera-se como insuficientes de vitamina D, pacientes com concentrações séricas de 25 (OH) D inferiores a 20 ng / ml. 
  • Pacientes considerados como sendo de risco para o desenvolvimento de deficiência de vitamina D, devem ser monitorados através de exames periódicos e podem utilizar fontes dietéticas ou suplementação vitamínica para a prevenção de deficiência de vitamina D.
Sol X Vitamina D X Câncer da Pele
A vitamina D desempenha importantes funções no organismo e tem sido alvo de muita pesquisa. As evidências científicas cada vez mais convergem para a associação positiva da sua deficiência a inúmeras doenças, não somente às alterações ósseas. Receptores para a vitamina foram identificados em células de praticamente todos os órgãos.
    
Mais de 90% da vitamina D é obtida através da produção cutânea pela luz solar (radiação UVB). No entanto, muitos fatores externos afetam a quantidade de UVB disponível e sua capacidade para fotossíntese da vitamina D (ex: localização geográfica, condições atmosféricas), além da influência da resposta potencial de cada indivíduo (cor da pele, idade, fatores genéticos, comorbidades).
  
O contato com o sol/natureza é de fundamental importância para uma vida saudável, porém, alguns fatores merecem consideração:
  • Vivemos em um país extremamente ensolarado, com altíssimos índices de radiação UVB durante todo o ano, em todas as regiões, com picos mesmo nos horários considerados seguros para o sol. Essa radiação é a principal responsável pelo câncer da pele, que é hoje o tipo de câncer mais prevalente no Brasil e mantém-se em ascensão;
  • A expectativa de vida da população está aumentando. Quanto mais tempo vivemos, maior o tempo de exposição da pele ao sol, com consequente maior dano actínico acumulado e maior risco de câncer;
  • Idosos apresentam alterações cutâneas que dificultam a síntese da vitamina D, por exemplo, diminuição dos níveis de 7-DHC, precursor da vitamina na pele. Portanto, exposição excessiva ao sol, além de danificar ainda mais a pele, não promoverá a produção desejada da vitamina, sendo mais significativa e importante a suplementação;
  • A migração populacional dos hemisférios para os trópicos e a miscigenação, fizeram/fazem com que pessoas de pele adaptada a climas amenos, ou seja, peles claras que produzem facilmente vitamina D, se submetam a altas doses de radiação UVB, que quando em excesso, nesse tipo de pele, pode causar queimaduras e câncer;
  • Indivíduos saudáveis, que se expõe ao sol em atividades diárias corriqueiras, como caminhar até o trabalho e para almoçar, correr no parque, entre outras, produzem quantidade suficiente de vitamina D, não havendo necessidade de exposição intencional excessiva ou suplementação. Para aqueles que pertencem aos grupos de risco para deficiência, como os que fazem fotoproteção restrita, idosos, fototipos altos, gestantes, insuficientes renais, obesos etc, está indicada avaliação laboratorial e suplementação se houver necessidade.   
Assim sendo, recomendações para a exposição "ideal" parecem excessivamente simplificadas, dada a complexidade e individualidade da determinação final da síntese da vitamina D.
   
Devemos sim ter uma vida saudável e nos expor ao sol, entre outras coisas, para produzir vitamina D, porém, bom senso e equilíbrio são fundamentais, em especial quando objetivamos qualidade de vida a longo prazo. É importante manter níveis adequados de vitamina D, assim como é importante proteger e cuidar da pele. Cada caso deve ser avaliado de forma individualizada para que a recomendação ideal específica possa ser feita de forma segura.
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