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Melasma

Melasma
O melasma é uma dermatose caracterizada por manchas escuras na pele, que normalmente aparecem no rosto, mas podem ocorrer em outras áreas expostas ao sol, como braços e colo. É mais comum em mulheres entre os 20 e 50 anos, porém também pode afetar os homens. Quando surgem na gravidez, as manchas são chamadas de cloasma gravídico. O seu surgimento geralmente está relacionado à gravidez ou ao uso de anticoncepcionais hormonais (pílula) e tem como fator desencadeante a exposição da pele ao sol.

São mais frequentes nos fototipos altos (IV - VI), ou seja, nas peles mais escuras, que bronzeiam com facilidade, embora possa acometer também pacientes de pele clara.

A profundidade em que se localiza o pigmento na pele determina o tipo de melasma, que pode ser epidérmico (mais superficial e que responde melhor ao tratamento), dérmico (mais profundo e de tratamento mais difícil) ou misto.

Ainda há três tipos comuns de padrão facial de melasma, o malar (maçãs do rosto), centrofacial (testa, bochechas, acima do lábio, nariz e queixo) e mandibular, conforme a região em que aparece.

Causas
Não há uma única causa definida para o melasma, mas sabe-se que ele está relacionado principalmente à exposição solar, mas também ao uso de anticoncepcionais e algumas outras medicações, fatores hormonais, predisposição genética, algumas doenças (ex: hepatopatias) e à gravidez. A maior parte das pessoas com melasma possui um histórico de exposição diária ou intermitente ao sol, embora também suspeita-se que o calor seja um fator subjacente.

São diversos os fatores que podem desencadear o surgimento do melasma, dentre eles:
  • Exposição ao sol, pois a luz ultravioleta estimula os melanócitos (que produzem os pigmentos de cor da pele, a melanina). Apenas uma pequena quantidade de exposição solar pode fazer com que o melasma retorne, mesmo em uma pessoa que já o tratou anteriormente, e essa é uma das principais razões de porque os casos aumentam no verão;
  • Mudanças hormonais causadas pela gravidez, uso de pílulas anticoncepcionais ou repositores hormonais, além de endocrinopatias, como as doenças da tireóide;
  • Produtos cosméticos para o tratamento da pele que acabam por irritá-la podem piorar o melasma.

Fatores de riscos
São vários e diversos os fatores que aumentam o risco da pessoa contrair melasma, entre eles:
  • Ser mulher, pois elas representam aproximadamente 90% do total dos casos de melasma conhecidos;
  • Ter um tom de pele mais escuro, como as africanas e afrodescendentes, indianas, hispânicas e asiáticas, pois são mais propensas a apresentar melasma por possuírem mais melanócitos ativos para a produção de melanina (pigmentação da pele);
  • Estar gestante também contribui devido às alterações hormonais;
  • Algum familiar direto já ter tido melasma;
  • Altas temperaturas, exposição ao sol e período de verão;

Sintomas
O melasma caracteriza-se pelo escurecimento de áreas da pele expostas ao sol, majoritariamente no rosto. As cores variam de acordo com o tom de pele da pessoa e o formato é irregular e, normalmente, simétrico, sendo igual dos dois lados do rosto.

Caso apareçam manchas na região do rosto ou pescoço a pessoa deve procurar imediatamente um dermatologista para verificar o que está acontecendo. Mesmo que seja um caso recorrente de melasma, é importante verificar com o especialista o tipo e tratamento adequado para este momento. O melasma não é cancerígeno, mas manchas na pele podem ter diversos significados e origens.  

Diagnóstico
O dermatologista normalmente faz o diagnóstico de melasma reconhecendo a sua aparência típica de manchas na face. Uma luz negra (lâmpada de Wood) também pode ser utilizada para ajudar no diagnóstico. É mais comum que seja diagnosticado o tipo misto de melasma e muito raramente é necessário uma biópsia da pele para excluir outras causas para a hiperpigmentação no local.

Tratamento
Os tratamentos para melasma variam, mas é importante que o paciente sempre se proteja contra os raios ultravioleta e a luz visível, além de procedimentos para o clareamento e uso de medicamentos tópicos e /ou orais.

Para o tratamento do melasma é fundamental o uso de protetores solares potentes sempre que houver exposição da pele ao sol ou mormaço, devendo-se dar preferência aos que contenham filtros físicos ou orgânicos, como o dióxido de titânio e óxido de zinco, de preferência associados a pigmentos (maquiagem ou filtros com cor), que bloqueiam a passagem da radiação UV. O uso de óculos e chapéus também colabora para proteção da pele e prevenção do melasma.

Para ajudar na remoção das manchas podem ser utilizados cremes clareadores a base de hidroquinona, ácido glicólico, ácido retinóico, ácido azelaico, entre outras substâncias, e, os resultados demoram cerca de dois meses para aparecer. O método não funciona em todos os pacientes e, mesmo que os resultados apareçam mais rapidamente, é necessário tempo para estabilizar a condição e impedir que a mínima exposição ao sol traga os sintomas de volta. O tratamento será constante/contínuo.

Medicações e suplementos fitoterápicos orais, como ácido tranexâmico e picnogenol,  também podem ser indicados em alguns casos como tratamento complementar.

Ainda é possível que o paciente e o dermatologista optem por tratar a doença com o uso do peeling, que pode clarear a pele de forma gradual e, muitas vezes, mais rapidamente que os cremes. Contudo, é bom se atentar para a profundidade do procedimento, lembrando que os mais superficiais são mais seguros que os profundos e o dermatologista poderá dizer qual é a forma mais adequada caso a caso. Peelings superficiais podem acelerar o processo facilitando a penetração dos despigmentantes e ajudando a remover o pigmento das camadas superiores da pele.

Também existe a possibilidade de usar laser ou outras formas de energia luminosa para ajudar no processo, mas o profissional tem que ser reconhecido na técnica e ela deve ser a mais adequada para o caso. Se não for a mais recomendada ou não for aplicada corretamente, o procedimento pode gerar ainda mais manchas na pele do paciente. Lasers podem agir como adjuvantes, potencializando e favorecendo o tratamento clínico. Há de se ter muito cuidado no melasma, pois qualquer procedimento que gerar reação inflamatória (vermelhidão, edema) pode agravar o quadro. Os peelings e lasers devem ser muito bem indicados para que sejam efetivos. O laser considerado padrão ouro hoje no tratamento do melasma é o Nd:YAG Q-Switched, que é realizado em 12 a 15 sessões semanais. É um laser de baixa energia e pulso curto que consegue clarear sem causar irritação. Esse tipo de laser não agride nem queima a pele, ela apenas permanecerá ligeiramente rosada após a aplicação. O tratamento deve ser orientado de acordo com cada caso, pelo médico dermatologista.

Prognóstico
Apesar do melasma poder ser uma doença crônica com períodos que aparece e outros que desaparece, o prognóstico para a maior parte dos casos é bom. Como ele se desenvolve devagar, o clareamento também tende a ser lento, baseando-se sempre na estabilização dos benefícios já alcançados.

Na grande maioria dos casos que não tiveram sucesso no tratamento, a razão foi  porque o paciente continuou se expondo ao sol sem os devidos cuidados ou de forma excessiva.

Tratando corretamente e tomando todos os cuidados diariamente é possível que os episódios de melasma não voltem a se repetir, apesar da doença ainda não ter cura. 
Complicações possíveisCorretamente tratado, com o dermatologista, o melasma não apresenta complicações referentes à doença, apesar dele poder demorar um pouco para começar a clarear e pode ser uma doença recorrente (crônica).

Expectativas
Após o aparecimento do melasma, o paciente pode esperar que ele demore alguns meses para começar a regredir, e mesmo depois de clareado é necessário continuar com um tratamento de manutenção recomendado pelo dermatologista. Mesmo assim, como ainda não há cura para o melasma, as manchas podem voltar à pele depois de algum tempo.

O mais importante no caso do melasma, é evitar a exposição solar e sempre usar bons protetores solares. Como a pele se torna mais sensível, é bom sempre atentar para a qualidade dos cremes e maquiagens que usará daí por diante, uma vez que irritações também podem interferir no melasma.

Também pode ser necessário rever o uso de hormônios como repositores ou para controle de natalidade. É importante seguir as recomendações médicas caso a caso, no mais, a doença não traz grandes complicações para a vida do paciente.

Prevenção
O uso de protetor solar diariamente é importante para todas as pessoas, mas para aquelas que sabidamente têm tendência a adquirir o melasma ou se enquadram nos fatores de risco os cuidados devem ser ainda maiores. O principal da prevenção é evitar a exposição ao sol e sempre usar um bom protetor solar no rosto e demais áreas expostas. A aplicação deve acontecer várias vezes ao dia com a finalidade de evitar o estímulo para produção de pigmento. Se a pessoa já apresentou os sintomas ou sabe-se que tem grande tendência a desenvolver melasma, ela ainda pode conversar com os médicos para, se possível, evitar pílulas anticoncepcionais e reposição de hormônios.

Para evitar o melasma, as mulheres não devem se expor ao sol sem proteção solar durante a gravidez ou uso de anticoncepcionais hormonais (pílula). As manchas que aparecem durante a gestação (cloasma gravídico) podem desaparecer espontaneamente após o parto, não exigindo, às vezes, nenhum tipo de tratamento. No entanto, o tratamento acelera o seu desaparecimento. Após a melhora, a proteção solar deve ser mantida para evitar o retorno das manchas, que ocorre com bastante frequência.
Nevos (Pintas)
O que são as pintas? Qual seu nome científico?
Por toda nossa pele, em qualquer raça, temos distribuído de maneira uniforme uma célula chamada melanócito. Ela se localiza normalmente na camada basal da epiderme e é responsável pela produção da melanina, o pigmento que dá cor a nossa pele. Quando temos um ninho de melanócitos benignos agrupados em determinada região da pele temos o chamado nevo melanocítico, conhecido como "pinta", os quais podem estar presente de maneira benigna na pele de qualquer pessoa.
   
Conhecidas cientificamente como nevos, as pintas são pequenos tumores benignos formados por melanócitos, células que produzem a melanina, pigmento responsável pela coloração da pele e dos pêlos. Quando ocorrem na camada mais profunda da pele, elas são azuladas - mas geralmente apresentam cor preta ou marrom. As pintas surgem tanto na infância, durante o crescimento, quanto na idade adulta, em decorrência de uma série de fatores - por exemplo, a exposição à luz do sol. Durante a gravidez, a mulher produz hormônios também capazes de estimular a formação de novas pintas e o aumentrar as já existentes, o uso de pílula anticoncepcional pode ter o mesmo efeito. Na maioria dos casos, uma pinta não representa nenhum risco à saúde; mesmo assim, deve ser observada por um dermatologista, principalmente se mudar de cor, aumentar, coçar ou sangrar.
   
As pintas ou nevos, são pequenas formações planas ou em relevo, lisas ou rugosas na pele. A maioria apresenta tons de castanho e são compostas de células especiais, as névicas, que não têm outra função além de formar essas lesões. O que determina o aparecimento é a predisposição genética, mas a exposição solar também conta. Quanto mais toma sol, maiores os riscos de você ter pintas precocemente. Elas surgem geralmente na infância e adolescência, mas algumas podem surgir até a terceira década de vida.
  
Por que algumas pessoas têm mais pintas que outras? Geralmente aparecem em qual faixa de idade? É mais comum em homens ou mulheres?
Geralmente as pintas começam a aparecer na infância, tendem a aumentar em número até a meia idade, quando podem diminuir. Predisposição genética e exposição ao sol são os fatores que fazem com que algumas pessoas tenham mais pintas do que outras. O número de pintas varia muito, sendo que a maioria dos adultos brancos possui entre 10 a 40 pintas na pele, mas existem pessoas que tem mais de 100 pintas. As pintas se desenvolvem mais em ruivos e loiros em decorrência da sensibilidade aos raios ultravioleta. Mas morenos e negros não estão imunes e, portanto, também devem evitar exposição ao sol em horários de pico. As pintas atingem igualmente homens e mulheres.
Ácido Tranexâmico no Tratamento do Melasma
Um estudo recentemente (2016) publicado no JAAD, mais importante revista científica dermatológica, revelou resultados positivos na utilização do ácido tranexâmico oral no tratamento do melasma.
 
 O melasma é um distúrbio pigmentar muito comum no Brasil e seu tratamento é extremamente desafiador. O ácido tranexâmico oral emergiu como uma opção terapêutica potencial para o melasma refratário. Seu uso no tratamento do melasma foi relatado pela primeira vez em 1979 no Japão. No entanto, estudos de larga escala sobre seu uso, resultados e segurança eram limitados até a publicação desse artigo.
 
O ácido tranexâmico é um derivado sintético do aminoácido lisina, amplamente utilizado como hemostático (para reverter hemorragias). A capacidade de hemostasia (conter sangramentos) é decorrente do seu efeito anti-fibrinolítico, uma vez que ele bloqueia a conversão do plasminogênio em plasmina, uma reação química relacionada com a capacidade de coagulação.  A plasmina ativa a secreção de precursores de fatores melanogênicos (que promovem a pigmentação), a proliferação de melanócitos (células que produzem pigmento) e interfere na atividade da enzima tirosinase, que atua como fator crucial para a produção de melanina.  Assim, o ácido tranexâmico promove a inibição da síntese de melanina por interferir na interação entre as células cutâneas envolvidas na pigmentação através da inibição do sistema plasminogênio-plasmina.
 
Esse estudo retrospectivo avaliou os resultados do tratamento e os efeitos adversos do ácido tranexâmico oral no melasma em uma população asiática. O trabalho foi muito bem conduzido e contou com a participação de 561 pacientes (91% mulheres e 9% homens). A duração do tratamento foi de 4 meses. Melhora do melasma foi observada em 89,7% dos pacientes estudados. Dos 503 que melhoraram, a resposta foi observada dentro de 2 meses do início do tratamento, com uma taxa de recidiva de 27%. Eventos adversos ocorreram em 7%. A maioria foi transitória, mas um paciente desenvolveu trombose venosa profunda, exigindo imediata interrupção.

Em conclusão, o ácido tranexâmico oral pode ser um complemento eficaz para o tratamento do melasma refratário. A triagem cuidadosa dos fatores de risco pessoais e familiares para o tromboembolismo deve ser feita antes do início do tratamento. É necessário e mandatório que uma história clínica completa e a solicitação de exames complementares para avaliar o risco de tromboembolismo com a utilização da medicação sejam feitas antes do início do uso da medicação. O tratamento é eficaz, mas cuidados devem ser tomados para evitar complicações. Consulte seu dermatologista!!
Cisteamina
A Cisteamina é um novo ativo biológico que atua como corretor de pigmentos, reduzindo a melanina na epiderme (camada superficial da pele) e assim melhorando o melasma e a hiperpigmentação pós-inflamatória.

A Cisteamina é uma molécula produzida a partir do aminoácido L-Cisteina. Seu mecanismo de ação consiste na diminuição da atividade da tirosinase, principal enzima envolvida nos mecanismos de produção da melanina. Ela atua pela inibição da oxidação dessa enzima, fator essencial para iniciar a cascata da melanogênese (produção de pigmento pelos melanócitos). Assim, a Cisteamina diminui a produção de melanina desde o início do processo.

A L-Cisteína é um antioxidante endógeno produzido durante o ciclo de metabolismo da coenzima A e está naturalmente presente em todas as células de mamíferos. Sua atuação está relacionada especificamente a diminuição das espécies reativas de oxigênio, inibindo a produção de melanina pelos melanócitos. Atua quelando o ferro e o cobre, evitando assim que o peróxido de hidrogênio, ao se associar com esses minerais, forme radicais livres. Além disso, aumenta os níveis intracelulares de glutationa, um potente antioxidante, que atua na modulação das vias indutoras de pigmentação e na melanogênese propriamente dita.

A eficácia da Cisteamina tópica no tratamento do melasma foi recentemente demonstrada em ensaios clínicos publicados em revistas científicas e vem sendo discutida nos principais Congressos Internacionais de Dermatologia.
 
Pesquisas demonstraram que a Cisteamina é tão ou mais potente, e, mais segura que a hidroquinona. Ativo consagrado no tratamento do melasma, mas que foi proibido em muitos países devido sua toxicidade, potencial carcinogênico e fotossensibilizante.

Nesse estudo analisaremos a eficácia do uso domiciliar diário da Cisteamina, em combinação com 4 peelings seriados com intervalos de 15 dias. Vamos testar uma formulação brasileira e avaliar sua efetividade no tratamento do melasma.

O melasma é uma condição cutânea extremamente complexa e desafiadora, desprovida de cura até o momento presente. Esse produto provavelmente não seja a cura para o melasma, mas possivelmente ofereça mais uma opção no arsenal terapêutico para o controle dessa d
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