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Cirurgia Micrográfica de Mohs

O que é?
A Cirurgia Micrográfica de Mohs é um procedimento cirúrgico meticuloso, para o tratamento do câncer da pele ou mucosas. Baseia-se na avaliação da lesão que está sendo retirada ao microscópio, em vez de apenas ao olho nu, a fim de assegurar que todas as células cancerosas serão removidas.

A técnica foi desenvolvida pelo Dr. Frederich Mohs, na Universidade de Wisconsin - USA, na década de 30, pioneiro na sua utilização e que deu o nome à cirurgia.

A Cirurgia de Mohs requer habilidade e treinamento qualificado. Diferente de outras técnicas utilizadas pela patologia convencional - que examina somente uma pequena parte do tecido retirado - o cirurgião de Mohs tem condições de avaliar todo o tecido ao redor e abaixo do tumor, obtendo uma taxa de cura para câncer de pele de virtualmente 100%. Com a técnica, é possível remover toda a lesão e preservar ao máximo o tecido são, levando a um ganho adicional do ponto de vista estético.

A cirurgia de Mohs é uma melhoria para a cirurgia padrão (excisão local). Nessa, é feita a remoção do câncer visível, mais uma pequena margem de tecido saudável, para garantir que o tumor foi completamente removido. Já a cirurgia de Mohs permite que os cirurgiões verifiquem durante o procedimento se todas as células cancerosas foram removidas. Isto aumenta a possibilidade de cura e reduz a necessidade de tratamentos adicionais ou cirurgia adicional. Entretanto, a excisão local ainda é a cirurgia mais indicada, pois demanda menos tempo na mesa de cirurgia e também tem alta chance de sucesso.

Indicações
A cirurgia de Mohs é usada para tratar o câncer de pele e mucosas (melanoma e não-melanoma). A cirurgia de Mohs é especialmente útil para os cânceres de pele que: 
  • Têm alto risco de recidiva após tratamento prévio; 
  • Estão localizados em áreas cujos os tecidos saudáveis devem ser preservados tanto  quanto possível, como olhos, nariz, boca, couro cabeludo, mãos, pés e genitais; 
  • Têm bordas ou limites que são difíceis de definir; 
  • São grandes ou agressivos. 

Qual médico realiza a cirurgia?
Qualquer dermatologista pode realizar a cirurgia de Mohs, desde que tenha habilitação fornecida pela SBD para fazer o procedimento. Os cirurgiões dermatológicos passam por um treinamento especializado, necessitando de um número mínimo de cirurgias realizadas (75) para serem considerados especialista na técnica. É importante selecionar uma equipe multidisciplinar experiente, que deve contar com a participação do cirurgião dermatológico, enfermeiros, anestesista e patologista, para assim reduzir o risco de complicações ou erros durante a cirurgia.
Preparo para a cirurgia de Mohs
 
Seu cirurgião pode fazer algumas recomendações pré-cirurgia:
  • Suspender o uso de alguns medicamentos. Conte ao cirurgião sobre todas as medicações que faz uso, incluindo supelmentos e polivitamínicos, por exemplo, remédios para afinar o sangue, como a varfarina ou ácido acetilsalicílico. Alguns suplementos alimentares e vitamínicos podem interferir na coagulação sanguínea e cicatrização, por isso certifique-se de que seu cirurgião sabe sobre todos. Continue a tomar quaisquer medicamentos de prescrição conforme as instruções, a menos que seu médico lhe diga o contrário.
  • Limpe sua agenda para o dia: não é possível prever quanto tempo vai demorar a cirurgia de Mohs. Para a maioria das pessoas, o procedimento leva menos de quatro horas – mas pode ser que dure mais. Por isso, o ideal é planejar a agenda como se a cirurgia fosse demorar o dia todo, uma vez que existe a chance dela demorar muito tempo.
  • Use roupas confortáveis: é recomendável usar roupas que não sejam muito apertadas e sejam fáceis de vestir, para não ter nenhum incômodo.
  • Exames em dia: o médico possivelmente pedirá uma série de exames pré-operatórios, principalmente se houverem antecedentes mórbidos pessoais.
Tipos de anestesia
É aplicada uma anestesia infiltrativa no local que será tratado.

Tempo de cirurgia
Na maioria dos casos, o procedimento tem a duração de cerca de quatro horas, mas pode ser que demore mais, a depender da extensão do tumor e de quantas vezes a análise anatomopatológica será necessária.

Como é feita
1. A maioria dos tumores de pele é visível na superfície. O cirurgião de Mohs remove primeiramente o tumor visível. As células tumorais são invisíveis a olho nu e podem se estender para dentro da pele.

2. Uma vez removido o tumor visível, o cirurgião de Mohs necessita fazer uma análise microscópica imediata do tecido (por congelação). Se as células tumorais permanecerem, como mostrado na imagem abaixo, elas poderão ser observadas no microscópio.

3. O passo seguinte é a marcação e mapeamento do tecido para preservar a orientação precisa do local de retirada.

4. A amostra do tecido é prensada e cortada em finas camadas, que serão aplicadas numa lâmina.

5. Ao exame microscópico observa-se que as células tumorais permaneceram.

6. O mapeamento indica ao cirurgião o local exato onde o tecido adicional deverá ser removido, preservando-se, assim, o tecido sadio.

A fim de verificar se ainda há tumor residual, procede-se novamente à análise microscópica. Este processo deverá ser repetido até que não sejam encontrados vestígios de células tumorais nas amostras analisadas.
 
A cirurgia de Mohs é feita em ambiente ambulatorial ou no centro cirúrgico, dependendo da localização e tamanho do tumor. Deve ser realizada em uma sala de cirurgia que tenha um laboratório próximo, para permitir que o patologista examine o tecido assim que ele é removido. Você provavelmente não precisará trocar a suas roupas, mas dependendo do local do câncer o médico ou enfermeiro pode solicitar a troca por um avental cirúrgico. Antes da cirurgia de Mohs, médico faz a assepsia da área a ser operada, delimitando-a com uma caneta especial. É aplicado um anestésico local na pele, de forma que você não sinta nada durante o procedimento.
 
Uma vez que o anestésico tenha surtido efeito, o cirurgião utiliza um bisturi para remover a porção visível do tumor, juntamente com uma camada fina de tecido abaixo dele. Em seguida, o cirurgião leva este tecido ao laboratório para ser analisado. Essa etapa permite que o profissional saiba quantas camadas de tecido exatamente foram afetadas pelo câncer de pele e em quais locais. Avaliado o tecido, o médico irá saber onde exatamente se encontram as células cancerosas, se é necessário continuar retirando o tecido e aonde. Essa parte do processo normalmente é a que demora mais tempo – cerca de uma hora. Enquanto você espera, o patologista corta a amostra de tecido em seções e as observa em um microscópio.

Dessa forma, se uma pequena área do câncer encontra-se em um pedaço de tecido, o profissional sabe precisamente onde o cirurgião deve prosseguir com o procedimento. Após essa primeira análise, se ainda houver câncer para ser retirado, o cirurgião retira mais uma amostra de tecido, dessa vez focando em um local mais específico, por conta da análise do tecido anterior. Camadas de pele contendo câncer são progressivamente removidas e examinadas até que sobre apenas tecido sem câncer. O objetivo é remover o máximo de cancro da pele possível com o mínimo de danos ao tecido saudável circundante.
 
A Cirurgia Micrográfica de Mohs é um método preciso para a remoção de cânceres de pele, evitando que resquícios do tumor original voltem a se desenvolver no mesmo ponto. Esta técnica promove a maior taxa de cura entre todas as modalidades de tratamento, ao mesmo tempo em que preserva ao máximo o tecido sadio ao redor do tumor, a função local e a aparência estética, minimizando as cicatrizes resultantes de um procedimento cirúrgico.
 
Após o procedimento
Depois de todo o câncer ser removido com a cirurgia de Mohs, o cirurgião decide como será feita a reparação da ferida operatória. Dependendo da extensão e localização da exérese, as opções são:
  • Deixar a ferida curar sozinha (Cicatrização por segunda intenção);
  • Dar pontos para fechar a ferida;
  • Usar um enxerto de pele de outra parte do corpo para cobrir a ferida;
  • Deslocar a pele de uma área próxima para cobrir a ferida (Retalho);
Cuidados após a cirurgia
A vantagem da cirurgia micrográfica de Mohs é que você saberá o resultado do exame anatomopatológico imediatamente e não deixará a mesa de cirurgia até que todo o câncer tenha sido removido. Você deve fazer um acompanhamento posterior com o cirurgião dermatológico para monitorar a recuperação e se certificar de que a ferida está cicatrizando corretamente.
Embora a cirurgia de Mohs tenha uma alta taxa de cura para o câncer de pele, sempre haverá um pequeno risco de recorrência, ou então de desenvolvimento de câncer de pele em outro local. Por isso, é importante manter o acompanhamento regular com o dermatologista para detectar precocemente qualquer alteração

Riscos
Como qualquer procedimento cirúrgico, a cirurgia de Mohs pode ter como consequência:
  • Sangramento da ferida;
  • Dor ou sensibilidade na área tratada;
  • Infeções.

O cirurgião poderá recomendar analgésicos após o procedimento para ajudar a amenizar a dor. Infecções são incomuns, podendo ser tratadas com antibióticos orais.
Outras complicações menos comuns da cirurgia de Mohs incluem:
  • Dormência temporária ou permanente em torno da área cirúrgica, se terminações nervosas pequenas são cortadas;
  • Fraqueza temporária ou permanente da área cirúrgica, se o tumor é grande e um nervo ou músculo são seccionados;
  • Queloides e cicatrizes hipertróficas (muito dependentes do tipo de cicatrização do paciente).
Regulamentação
 A SBD (Sociedade Brasileira de Dermatologia) pelo seu departamento de Mohs regulamenta a formação e titulação dos cirurgiões. A SBD detemina um número mínimo de 75 cirurgias de experiência para se considerar o cirurgião como especialista em Mohs. A SBD autoriza ou não a abertura de novos centros de treinamento em Mohs.
 
 
 
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